מאת: ד"ר עמוס נאמן, פרופ' אבישלום פומרנץ
הרטבת לילה היא בעיה נפוצה מאוד בקרב ילדים, והסיבות לתופעה מגוונות ומשתנות מילד לילד.
למרות מחקרים ועבודות רבות, שכיחות התופעה והסיבות לה עדיין לא ברורות לחלוטין, והטיפול האופטימלי עדיין שנוי במחלוקת – מה שגורם לחוסר אחידות בטיפולים הקיימים.
מהי הרטבת לילה, ואיך היא קשורה לאי־נקיטת שתן (בריחת שתן)? הארגון הרפואי האמריקני ICCS פרסם ב־2006 הגדרות שונות העוסקות, בין השאר, בהרטבת לילה. על פי אותן ההגדרות, המושג אי־נקיטות (Incontinence) משמעותו איבוד לא רצוני של שתן. אי־נקיטות של שתן בילדים יכולה להתרחש רק ביום – ואז היא מכונה Day time incontinence או רק בלילה – ואז היא מכונה Enuresis.
האם מדובר בתופעה זהה אצל כולם? לא. ישנם סוגים שונים של הרטבת לילה:
• הרטבת לילה ראשונית (Primary Enuresis) – הילד מרטיב בלילה מאז ומתמיד.
• הרטבת לילה שניונית (Secondary Enuresis) – חלפה תקופה של לפחות שישה חודשים ללא הרטבת לילה, ולאחר תקופה ממושכת הופיעה שוב הרטבה. המקרים האלה נובעים לעיתים קרובות מאירועים משמעותיים שהשפיעו על נפש הילד.
• הרטבת לילה מונוסימפטומטית (Monosymptomatic Enuresis) – הרטבה בלילה בלבד, ללא תסמינים במשך היום.
• הרטבת לילה פוליסימפטומטית (Polysymptomatic Enuresis) – הרטבת לילה המתבטאת בתסמינים גם במשך היום: איבוד שתן, דחיפות ותכיפות במתן שתן במשך היום, עצירות, זיהומים חוזרים בדרכי השתן ותלונות על כאבים בזמן הטלת השתן.
הכתבה הזאת עוסקת בהרטבת לילה ראשונית מונוסימפטומטית – Primary Monosymptomatic Nocturnal Enuresis.
האם יש דרגות שונות להרטבת לילה? בקרב הפונים השונים למרפאה ניתן לראות בבירור כי קיימות דרגות חומרה שונות של הרטבות לילה. ישנם ילדים המרטיבים פחות משלוש פעמים בשבוע, וישנם ילדים המרטיבים יותר משלוש פעמים בשבוע ולעיתים בכל לילה ואף כמה פעמים בלילה. ככל ששכיחות ההרטבה גבוהה יותר, התגובה לטיפול יעילה פחות, והסיכוי להרטיב בגיל מאוחר יותר עולה אף הוא. אפשר לחלק את קבוצת המרטיבים בלילה לשניים:
• מי שסובלים מהרטבת לילה קלה (Infrequent Bedwetting) – שני לילות רטובים, או פחות, בשבוע. • מי שסובלים מהרטבת לילה משמעותית (Frequent Bedwetting) – לפחות שלושה לילות רטובים בשבוע.
מהי שכיחות התופעה? שכיחותה של הרטבת הלילה משתנה בקרב ילדים בגילאים שונים ובאזורים שונים בעולם. היא נפוצה יותר בקרב בנים (פי שניים). רוב הילדים ייגמלו מהרטבת לילה לקראת גיל 11. אחרי גיל 12 שיעור ההרטבה באוכלוסייה הכללית עומד על 2%-1.5%. אחרי הגיל הזה כבר אין שיפור משמעותי בשכיחות ההרטבות.
החינוך לגמילה מחיתולים מתחיל לרוב בגיל שנתיים. להשגת שליטה במתן שתן צריכים להתפתח התחומים הבאים: מודעות למלאוּת השלפוחית, יכולת של קליפת המוח לשלוט על הרפלקס לכיווץ השלפוחית, יכולת להדק באופן מודע את הסוגר החיצוני של שלפוחית השתן, גדילה נורמלית של השלפוחית ומוטיבציה של הילד להישאר יבש. שליטה בלילה תתפתח בטווח שבין חודשים לשנים לאחר השגת השליטה על מתן השתן במשך היום.
האם הרטבת לילה היא תופעה תורשתית? מכמה מחקרים עולה שישנה שכיחות גבוהה של הרטבת לילה בקרב משפחות של ילדים הסובלים מהרטבת לילה. על פי דיווחים שונים, צפויים להרטיב 44% מהילדים שאבותיהם סבלו מהרטבות לילה, 42% מהילדים שאמהותיהם סבלו מהרטבות לילה ו־77% מהילדים ששני ההורים שלהם סבלו מהרטבות לילה.
מהן הסיבות להרטבת לילה? הסיבות להרטבת לילה הן מגוונות, ולעיתים קרובות נובעת התופעה הזאת משילוב של כמה גורמים. נראה ששלושת הגורמים העיקריים להרטבת לילה הם:
ייצור יתר של שתן עקב ירידה בהפרשת ההורמון ADH בלילה
נפח שלפוחית קטן יחסית לכמות השתן שמייצר הילד בלילה (Reduced Bladder Capacity)
הפרעות במנגנון השינה והערות (Sleep/Arousal Disturbances).
הפרעות במנגנון השינה והערות. כדי להשיג שליטה במתן השתן בזמן השינה קיימת אינטראקציה בין כמה אזורים במוח לבין שלפוחית השתן: אזור מסוים אחראי לעומק השינה, אזור אחר שולט על ההתעוררות בתגובה לקולות או לשלפוחית מלאה. קיים גם אזור במוח שאחראי לדיכוי ההתכווצות של שלפוחית השתן כתוצאה מגירוי של שלפוחית מלאה. על פי מחקרים אחדים, ילדים הסובלים מהרטבת לילה אינם מתעוררים בקלות מרעשים כמו ילדים שלא סובלים מהרטבת לילה.
ייצור שתן רב בלילה. כמות השתן שמייצר הילד בלילה תוגדר "גדולה" אם היא עולה על נפח השלפוחית. במבוגרים ההגדרה שונה. מבוגר ייחשב ליצרן של שתן רב, אם הוא מייצר בלילה יותר מ־30% מתפוקת השתן היומית שלו. ישנם כמה גורמים שיכולים לגרום לייצור שתן רב בלילה: שתייה מוגברת לפני השינה, ירידה בייצור ההורמון ADH בשעות הלילה וצריכה של חומרים משתנים לפני השינה – בעיקר קפאין המצוי במוצרי שוקולד, בקפה ובתה. ב־1989 הראה החוקר ד"ר מייקל ריטיג כי אצל ילדים שסובלים מהרטבת לילה יש הפרעה במחזוריות של הפרשת ה־ADH בשעות השינה, ואילו בילדים שאינם מרטיבים – ה־ADH מופרש בכמה פעימות ובכמות מוגברת – יחסית לשעות היום. בילדים מרטיבים הרמות של ה־ADH יורדות, ולכן ייצור השתן אצלם הוא מוגבר.
שאלות ותשובות מאת ד"ר עמוס נאמן, מומחה באורולוגיה ואורולוגיית ילדים ומשמש רופא בכיר במחלקה האורולוגית במרכז הרפואי מאיר של קבוצת כללית.
פרופ' אבישלום פומרנץ הוא מנהל מרפאות החוץ של חטיבת הילדים במרכז הרפואי מאיר של קבוצת כללית.
למאמר המלא הקלק/י כאן.